EVA微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

摘录本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 机器微创 Ivor Lewis 气管癌根除法术的应用于. 之前国腰心血管壁疾病外科医学杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

之前国是世界上气管癌感染率最高的地区之一[1]。外科动手法术是现阶段治疗法气管癌的最主要策略，也是多学科整体治疗法的基础[2]。传统文化对外开放动手法术创伤大，三道动手法术期心肌梗死感染率高，法术后恢复星期较宽[3]。近年来，腔调镜微创气管癌根除法术在医学逐渐获得应用于。相对于传统文化对外开放动手法术，腔调镜气管癌根除法术在降较低动手法术创伤，减不算法术后呼吸不方便及心肌梗死，变长患病星期等方面具有占优[4]。然而腔调镜气管癌动手法术操作方法相对复杂，学习曲该线较宽[5]，尤其对于现阶段国外应用于最多的气管癌两切口外腰内值得注意法术（Ivor Lewis）这一动手法术模式而言，腔调镜动手法术的二维全方位、较宽直刚性支架械以及主刀必须贫乏他的学生高度集中胶片等局限性给腰腔调内小肠气管值得注意及眼底肿瘤清洁等操作方法带上来不方便[6]。

乔托机器系统对作为上下一代的微创动手法术系统对，具有 10～15 倍高频率的建模立体法术野、7 个少数人活动度的非常简单手腕以及可提高动手法术精确度的外周过滤系统对。2003 年机器首次被用于气管癌的动手法术治疗法[7]。现阶段国外外仍仅有不算量的机器来进在行气管癌根除法术的美联社[8-9]。我科自 2015 年 5 翌年卓有成效机器来进在行 Ivor Lewis 法术，现总结动手法术上新方法及口服。

1 详细资料与上新方法

1.1 医学详细资料和分组

回顾性分析上海交通大学医科附属机构瑞金医院腰外科 2015 年 5 翌年至 2018 年 4 翌年在行乔托机器来进在行 Ivor Lewis 气管癌根除法术病征的医学详细资料。不属于准则：（1）所有病征法术前除此以外在行小肠镜及病因安全检查确诊为气管之前下段恶性癌；（2）法术前医学分阶段指标病灶范三道外科动手法术可完全切除法术，cT3~4 和/或 N+病征在病征及家属理睬同上示同意必要下在行上新来进在行治疗法；（3）所有病征及家属法术前除此以外被告知机器动手法术方案特性及费用并同上示同意接受动手法术。考虑准则：（1）法术前安全检查指标依赖于高危动手法术风险或无法耐受动手法术者；（2）既往因小肠良恶性水肿在行小肠西部切除法术法术及左侧腰动手法术史病征；（3）法术前安全检查考虑颈部肿瘤移转到。

根据以上不属于及考虑准则，一共 70 同上病征不属于学术研究，其之前男 54 同上、女 16 同上，平除此以外年龄（62.0±7.6）岁。之前腰段气管癌 29 同上，下腰段 41 同上。2 同上 cT3N2 病征同上示同意并接受上新来进在行放化疗后再次指标癌分阶段，降期至 ycT2N0~1，最终接受动手法术治疗法。40 同上病征换用小肠气管腰内值得注意支架值得注意法术，30 同上病征换用小肠气管双层制品值得注意。病征医学详细资料见同上 1。

1.2 动手法术上新方法

所有动手法术除此以外由同一动手法术设计团队在同一机器动手法术操作方法系统对（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下未完成。动手法术由胸部和腰部操作方法两部分未完成。

胸部操作方法：病征给予静脉吸入相联输液，双腔调鼻腔调插管双肺通气，取尿道截石位，头高脚较低。胸部切口外换用五开口法（由此可知 1a）。脐开口下缘 2 cm 多半气腹针，建立人工气腹，维持至 12～15 mm Hg 后多半 12 mm trocar 认真观察开口；30 度胶片直视下任左、左侧常为前该线褶弓下 2 cm 水准分别多半 8 mm trocar 作为 1、3 号机器前臂操作方法开口，左侧锁骨之前该线脐开口上 1 cm 水准多半 8 mm trocar 作为 2 号机器前臂操作方法开口；任左锁骨之前该线脐开口上 1 cm 水准多半 12 mm trocar 作为来进在行操作方法开口。机器操作方法前臂自头侧踏入经动手法术床正上方连接起来，1 号前臂连接起来核磁共振刀，2 号前臂连接起来双极电凝钳，3 号前臂连接起来 CADIERE 钳。他的学生站在病征两腿之间来进在行动手法术，经来进在行开口进在行牵拉、钳夹、吸引和操作方法直该线大块支架等操作方法。胸部操作方法首先以金丝该线和 Hem-o-lock V 型后轮肝脏，开启小网膜，沿肝小肠韧带上侧切除法术小网膜直至贲门左侧侧，将小肠向任左上方引起异议，沿肝总淋巴、小肠任左淋巴及肺脏淋巴清晰清洁肿瘤，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或适用腔调内大块伸长支架离断小肠任左血管壁。人体内小肠芎及小肠底，显露肺脏脏，执在行小肠短血管壁。沿距小肠网膜血管壁弓 2 cm 西北侧开启大网膜，向头侧绕过小肠结肠韧带上、小肠网膜任左血管壁直至已执在行小肠短血管壁西北侧会师，并继续人体内至贲门任左边，开启两侧大肠肌脚，人体内气管下段，与左侧侧腰腔调相通。完全人体内小肠之后，沿小肠小弯侧用大块伸长支架制作管状小肠至小肠底，管状小肠宽度约 4 cm。气管贲门残端与管状小肠用缝该线固定。气管下段小木带上固定并关入左侧侧腰腔调。距屈氏韧带上 30 cm 西北侧认真空肠穿刺造瘘。

腰腔调操作方法：病征取任左边卧位，前倾 45 度，任左边单肺通气。腰部切口外换用六开口法 (由此可知 1b)：左侧常为前该线第 5 褶间多半 12 mm trocar 作为观察开口，建立人工气腰，维持 8 mm Hg，第 3 褶间常为前该线、第 7 褶间常为后该线及第 8 褶间肩胛该线分别多半 8 mm trocar 作为 1、2、3 号机器前臂操作方法开口；第 6、第 8 褶常为前该线多半 12 mm trocar 作来进在行操作方法开口。机器前臂自背侧踏入，1 号前臂连接起来电钩或马里兰钳，2 号前臂、3 号前臂及来进在行开口连接起来高度集中系统与胸部操作方法类似。他的学生站在病征腹侧来进在行动手法术。开启上眼底腰膜，清洁左侧喉奉召神经系统旁边肿瘤及睾丸。分离并适用大块伸长支架绕过奇静脉弓。向上人体内气管，清洁隆突下、双侧主鼻腔调旁边及气管旁边肿瘤。与胸部贯通，牵拉小木条后轮气管，清洁任左喉奉召神经系统旁边肿瘤，合理人体内气管至腰顶。呼吸道扩建根据值得注意上新方法的不同分为值得注意支架法和制品值得注意法。值得注意支架值得注意模式（由此可知 2）：距癌上缘 5 cm 西北侧以电剪离断近端气管。将第 7 褶间来进在行开口扩大至 3 cm，多半切口外保护套，取出骨头，送法术之前冰封病因安全检查癌切缘情况。气管近端多半值得注意支架石城钉座，机器前臂来进在行下认真金丝缝固定石城钉座。上提管状小肠并以前内壁开启，他的学生从来进在行开口多半管状值得注意支架，从管状小肠前内壁多半并经芎接上，在他的学生及机器前臂再加下对合值得注意支架及石城钉座，在行气管近端与小肠芎端侧值得注意，直该线大块伸长支架暂停管状小肠残端。制品值得注意模式（由此可知 3）：换用机器来进在行气管小肠双层制品值得注意。首先在癌上缘 5 cm 西北侧适用直该线大块暂停支架绕过伸长近端气管，移除骨头。以 3–0 翅果该线将气管芎肌层与小肠芎浆肌层周内缝，适用电剪将气管残端锁住，同时开启小肠芎，适用 3–0 薇乔该线将气管芎口腔层与小肠芎口腔层间断缝，未完成值得注意口外芎双层值得注意。适用 3–0 翅果该线分两层分别周内缝小肠和气管口腔层和浆肌层，双层值得注意前内壁，值得注意口外以大网膜其余部分。腰腔调洗涤并合理止血后，撤离机器前臂。腰腔调多半 28# 腰腔调引流管一根自来进在行开口接上，值得注意口外旁边多半 10# Jackson-Pratt 管自 3 号前臂 trocar 开口接上。

1.3 三道法术期观察指标

（1） 三道法术期短期医学口服：动手法术星期、法术之前出血量、之前转开腰角化比率、法术后院内及 30 d 内存活率、心肌梗死感染率、法术后患病星期。法术后心肌梗死最主要值得注意口外瘘、腹腔心肌梗死、心血管壁疾病心肌梗死、喉奉召神经系统损伤、乳糜腰以及切口外接种等。（2）癌学指标：癌骨头大小、R0 切除法术率、总肿瘤及腰部、胸部和双侧喉奉召神经系统旁边肿瘤清洁数、病因分阶段（换用第8台湾版 UICC-AJCC 气管癌分阶段指南[10]）。

2 结果

2.1 三道法术期短期医学口服

70 同上病征除此以外顺利未完成机器来进在行 Ivor Lewis 法术，平除此以外动手法术星期（308.7±60.6）min，平除此以外出血量（190.0±95.1）ml。一共 2 同上病征腰部动手法术之前转对外开放（1 同上法术之前恶性血栓形成；另 1 同上腰腔调严重粘连）。全组无院内及法术后 30 d 死亡病同上。24 同上（34.3%）病征愈演愈烈法术后心肌梗死，其之前值得注意口外瘘 6 同上（8.6%），腹腔心肌梗死 7 同上（10.0%），喉奉召神经系统损伤 6 同上（8.6%），乳糜腰 1 同上（1.4%），心血管壁疾病心肌梗死 5 同上（7.1%），切口外接种 1 同上（1.4%）。法术后之前位患病星期 9.0（IQR，5.0）d；见同上 2。

2.2 癌学指标

法术后病因高亮 70 同上病征之前 67 同上（95.7%）为鳞状蛋白癌（鳞癌），另外有 2 同上（2.9%）腺鳞癌，1 同上（1.4%）鳞癌伴有神经系统内分泌成分。癌平除此以外大小为（3.2±1.5） cm，所有动手法术除此以外为 R0 切除法术。2 同上法术前接受上新来进在行放化疗病征，其之前 1 同上法术后病因完全缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 同上法术后病因分阶段为 ypT2N1。法术后病因 0 期 4 同上，Ⅰ期 15 同上，Ⅱ期 28 同上，Ⅲ期 21 同上及Ⅳ期 2 同上。总肿瘤清洁数为（19.3±8.7）枚，其之前胸部（8.9±6.6）枚，腰部（10.1±5.6）枚，任左喉奉召神经系统旁边肿瘤平除此以外清洁（1.5±2.2）枚，左侧喉奉召神经系统旁边肿瘤平除此以外清洁（1.4±1.6）枚（同上 3）。

3 讨论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次美联社了乔托机器在气管癌动手法术之前的应用于以来，国外外主要卓有成效了最主要气管癌三切口外颈部值得注意法术（McKeown[11-12]）、经气管裂开口气管切除法术法术[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种机器来进在行气管癌动手法术模式，且美联社多见前两种法术式。机器来进在行 Ivor Lewis 法术因必须进在行腰内小肠气管值得注意等相对复杂操作方法，现阶段卓有成效较不算。经气管裂开口气管癌切除法术法术操作方法相对容易，但依赖于眼底肿瘤清洁不终究等局限性[17]。而 McKeown 法术与 Ivor Lewis 法术相对来说，法术之前喉奉召神经系统损伤及法术后值得注意口外瘘感染率更为高[18-19]。我科于 2015 年 5 翌年起，在熟练未完成腔调镜气管癌 Ivor Lewis 法术基础上卓有成效乔托机器来进在行气管癌 Ivor Lewis 法术。

腰腹腔调镜重上新组建气管癌根除法术应用于较就有，现阶段医学应用于较为成熟。Noble 等[20]美联社了 53 同上全腔调镜气管癌 Ivor Lewis 法术的革上新学术研究，主要法术后心肌梗死感染率为 24.5%，值得注意口外瘘感染率 9%。我之前心统计数据揭示[21]，29 同上全腔调镜气管癌 Ivor Lewis 法术的病同上之前，心肌梗死感染率为 12.2%，值得注意口外瘘感染率为 3.4%。与全腔调镜气管癌 Ivor Lewis 法术相对来说，机器来进在行 Ivor Lewis 法术尚未广泛卓有成效，现阶段仅不算量学术研究对两者三道法术期口服进在行了对比。Park 等[22]分析报告了 62 同上机器来进在行气管癌根除法术（6 同上 Ivor Lewis 和 56 同上 McKeown）及 43 同上腔调镜来进在行气管癌根除法术（8 同上 Ivor Lewis 和 35 同上 McKeown）的口服对比学术研究，两种动手法术模式在动手法术星期，心肌梗死感染率等方面除此以外无显著关联性。

现阶段关于机器来进在行 Ivor Lewis 法术腰内值得注意上新方法有多种，各种值得注意上新方法的口服仍存异议。Hodari 等[15]分析报告了 54 同上换用芎值得注意支架值得注意+前内壁制品值得注意模式进在行呼吸道扩建的病同上，平除此以外动手法术星期 362 min，值得注意口外瘘感染率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次美联社了机器来进在行腰内管状值得注意支架值得注意技法术，法术后主要心肌梗死感染率 24%，值得注意口外瘘感染率为 14%。其设计团队在在美联社了 100 同上适用此项技法术未完成的机器来进在行 Ivor Lewis 动手法术口服，该项美联社是截至现阶段第二大病同上的美联社，结果揭示平除此以外动手法术星期由 447 min 变长至 357 min，值得注意口外瘘感染率也降较低至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次美联社了 16 同上换用双层制品值得注意技法术的机器来进在行 Ivor Lewis 法术，之前位动手法术星期 6.1 h，总心肌梗死感染率仅 6.3%，并且无值得注意口外瘘愈演愈烈。

我科在机器气管癌动手法术卓有成效以前，借鉴腔调镜动手法术腰内值得注意知识[20]，常规适用值得注意支架值得注意技法术。在机器来进在行值得注意的过程之前必须他的学生变动值得注意支架角度以及掌握牵拉管状小肠的朝著与适度，与主刀医生驾驭机器前臂共同再加未完成值得注意支架对合，对他的学生再加要求很高。此外因机器前臂遮挡及在宽阔的腰腔调空间内操作方法，上升了值得注意的难度。在逐步卓有成效多种机器腰部动手法术最主要气管癌根除法术、肺叶切除法术法术、肺段切除法术法术及复杂肺袖状切除法术等动手法术过程之前，我们断定机器动手法术系统对在深部宽阔范三道内进在行缝、打结及各种精准操作方法时具有占优，并积累了大量的知识。我们从第 37 同上 Ivor Lewis 动手法术开始卓有成效机器双层制品值得注意法术，并不断改进值得注意技法术，适用翅果该线周内缝等技法术，在确保值得注意特性的同时变长值得注意星期，取得了吃惊的特性。

肿瘤清洁与气管癌预后密切相关，是气管癌根除法术之前另一关键步骤[25]。喉奉召神经系统旁边肿瘤是气管鳞癌最类似的移转到范三道内[26]。传统文化腔调镜气管癌根除法术在清洁上眼底肿瘤过程之前，较宽直刚性支架械因受狭窄褶间隙等因素活动度受限制，上升了操作方法难度。另外还受到二维动手法术全方位及贫乏他的学生扶镜等因素。机器系统对的多角度非常简单手腕机器前臂以及过滤外周等特性使得眼底肿瘤清洁具有占优。Park 等[22]卓有成效的学术研究揭示，乔托气管癌根除法术在肿瘤清洁方面尤其是对于上眼底范三道内比起传统文化腰腔调镜动手法术。在在，Chao 等[27]同样美联社了与传统文化腔调镜动手法术相对来说较机器气管癌根除法术任左喉奉召神经系统旁边肿瘤清洁比例更为多。上海腰科医院香港艺人等[28]卓有成效的一项机器对比腰腹腔调镜重上新组建气管癌根除法术口服，结果同样揭示机器动手法术在双侧喉奉召神经系统旁边肿瘤清洁方面更为有占优。我们本次的学术研究结果也揭示机器气管癌 Ivor Lewis 可清洁足够比例的眼底及双侧喉奉召神经系统旁边肿瘤。

本项学术研究美联社了机器来进在行 Ivor Lewis 法术的两种腰内值得注意上新方法及短期医学口服。学术研究尚存一定的局限性。第一，本学术研究属于回顾性性质，且入组比例受限制，不考虑依赖于一定的偏倚。第二，由于现阶段乔托机器动手法术费用很高，本学术研究之前不属于的实例除此以外为了解到并同上示同意拟定机器动手法术病征，也可能会造成一定偏倚。此外，因随访星期很短，较宽期生存情况尚未在本学术研究之前美联社。我科现阶段即将进在行一项关于机器来进在行 Ivor Lewis 短期医学口服及较宽期生存率的革上新医学学术研究（NCT03140189），会在将来提供确凿证据等级更为高的医学口服统计数据。

综上所述，机器来进在行 Ivor Lewis 法术安全、可在行并可达到癌根除的特性，拿到吃惊的医学口服。